| お名前（カナ） |
※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 |
| 性別 |
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| 生年月日 |
※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。
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| お住まい |
※にきびオンライン診療は1都3県（東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県）にお住まいの方にはご利用いただけません。
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| メールアドレス |
※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 |
| ご連絡先電話番号 |
※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。
※前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。 |
| ご希望の治療内容 |
※オンライン診療専用の申込フォームとなります。ご来院（東京・表参道）をご希望の方はこちらからお申込みください。
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| オンライン診療希望日 |
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
（初回の所要時間は30分程度です。）
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